Fisioterapia nas Disfunções Temporomandibulares? Com que evidência de efetividade?

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A Disfunção Temporomandibular (DTM) representa um conjunto de condições clínicas que envolve problemas nas articulações da boca (articulações temporomandibulares - ATM), músculos mastigatórios e das estruturas associadas a este complexo articular. Esta condição clínica constitui um importante problema de saúde pública, uma vez que afeta cerca de uma em cada cinco pessoas. É a condição clinica músculo-esquelética mais frequente, a seguir à dor lombar. Apenas metade dos pacientes com DTM procura tratamento e, aproximadamente, 15% acaba por ficar com esta patologia de forma Crónica. Está, frequentemente, associada a outras condições clínicas ao nível do crânio e cervical, como as cefaleias de tensão (dor de cabeça por tensão muscular), cefaleias cervicogénicas (dor de cabeça por perturbação da coluna cervical), patologias do sistema auditivo, patologias musculoesqueléticas ao nível da cervical, alterações posturais, entre outras.

As disfunções deste complexo articular apresentam vários sinais e sintomas, destacando-se as dores orofaciais, restrições mecânicas do movimento (limitação da amplitude articular da mandíbula ou de abertura e desvios laterais da boca), ruídos articulares, cefaleias, cervicalgias (dor na coluna cervical) e rigidez no pescoço.

Normalmente, o diagnóstico desta condição é baseado na presença de um ou mais sinais e sintomas. Em circunstâncias crónicas (DTM’s com mais de seis meses de evolução), esta condição clínica interfere com o bem-estar geral do indivíduo, com a qualidade do sono e o estado emocional.

Trata-se de uma disfunção de origem multifatorial e como tal a intervenção mais recomendada é a multidisciplinar, envolvendo vários profissionais de saúde. A fisioterapia é, habitualmente, considerada como essencial, estando incluída nas disciplinas mais frequentemente envolvidas. No entanto, apenas uma pequena parte dos pacientes recorre a esta intervenção.

Dada a multiplicidade de abordagens terapêuticas que existe na área da fisioterapia, existe alguma dificuldade em distinguir a sua eficácia nestas disfunções. A evidência sobre o efeito das modalidades electro-fisicas (ultra-som, microondas, laser, TENS, correntes interferenciais) tem sido muito questionada, já os exercícios terapêuticos, a terapia manual e o ensino têm sido apontados como intervenções efetivas. Os poucos estudos randomizados controlados de qualidade que estudam a efetividade da fisioterapia na DTM indicam que esta poderá ser uma intervenção eficaz e com boa relação custo-eficácia. Em 2013, num levantamento sobre a perceção da efetividade da fisioterapia entre os médicos dentistas e cirurgiões maxilofaciais em Inglaterra verificou-se que 72% dos médicos consideraram a fisioterapia como efetiva.

No ano de 2006, foram publicadas duas revisões sistemáticas (dos vários estudos randomizados e controlados publicados até então) que realçaram os efeitos positivos da fisioterapia multimodal (combinação de várias técnicas) no tratamento da DTM. Porém, a maioria dos estudos, incluídos nas revisões, foi de muito baixa qualidade metodológica.

Recentemente, foram publicadas mais três revisões sistemáticas sobre a efetividade da fisioterapia na DTM. Estas apontam para a existência de evidência de eficácia da terapia manual do exercício terapêutico no tratamento da DTM, embora, segundo os autores, a heterogeneidade dos protocolos de estudo contribua para diminuir a qualidade da evidência, mantendo ainda a incerteza na perspetiva científica.

A Academia Americana de Dor Orofacial recomenda a fisioterapia no tratamento da DTM. Da nossa experiência clínica não temos qualquer dúvida de que a fisioterapia é efetivamente uma abordagem eficaz no tratamento destas situações, preferencialmente combinada com a intervenção de vários outros profissionais, entre eles o médico dentista, o ortodontista, o psicólogo e, por vezes, o cirurgião maxilo-facial, psiquiatra, terapeuta da fala e/ou ortoprotésico.