quinta-feira, 30 de dezembro de 2010

Fisioterapia após cirurgia a cancro de mama




O cancro da mama é o tumor maligno mais frequente nas mulheres, sendo a primeira causa internacional de morte por cancro feminino. Também em Portugal é o tumor mais frequente nas mulheres, com cerca de 4300 novos casos e 1500 óbitos estimados em 2002, sendo a principal causa de morte por neoplasia no sexo feminino.
Os tratamentos mais frequentes, e também os mais eficazes para esta condição, são, além do Cirúrgico, a Radioterapia, a Quimioterapia e a Hormonoterapia.
Quer pelos dados estatísticos, referidos anteriormente, quer pelos procedimentos inerentes às terapêuticas, torna-se importante averiguar as principais complicações que delas advêm, nomeadamente o aparecimento de Linfedema no membro superior homolateral à cirurgia, a alteração da mobilidade do membro superior e a alteração da postura.

Quais são os problemas clínicos que podem surgir secundariamente às Terapias Oncológicas?
  • Diminuição das amplitudes articulares;
  • Diminuição da força muscular;
  • Alteração do estado emocional;
  • Alterações posturais;
  • Alterações da sensibilidade;
  • Desenvolvimento de linfedema;
  • Aderências da parede torácica;
  • Dor.
De que forma é que a Fisioterapia pode ajudar?
Após a cirurgia ao cancro de mama, o fisioterapeuta poderá ajudar na:
  • Recuperação funcional/ Redução da Dor - Atua no sentido de melhorar, não só a função, como também a dor do membro superior do lado operado, através da normalização das amplitudes articulares, força muscular e da melhoria da mobilidade da pele e tecidos. 
  • Recuperação estética - Prepara a pele e os tecidos, melhorando o resultado estético na reconstrução mamária.
  • Prevenção do Linfedema/Infeções Subcutâneas - Ensina o doente a ter um novo comportamento com o braço do lado operado, de forma a prevenir o aparecimento de linfedema e infeções subcutâneas.
Tendo em conta a cronicidade desta condição, o fisioterapeuta pode aconselhar as doentes para os riscos de aparecimento e agravamento do linfedema e, no caso deste já se encontrar instalado, proceder ao seu tratamento.
  • Correção das Alterações Posturais - Após a cirurgia, podem surgir alterações do alinhamento corporal decorrentes da própria mastectomia (pela perda de tecido mamário) e/ou da adoção de posturas anti-álgicas (proteção da dor) que poderão resultar em alterações posturais.
O que é o Linfedema e porque razão pode surgir?
O Linfedema secundário a cirurgia a cancro de mama trata-se de uma condição crónica que consiste numa acumulação excessiva de fluído, rico em proteínas, no espaço intersticial, que ocorre quando a drenagem linfática do membro superior é interrompida como consequência da remoção dos nódulos linfáticos axilares ou pela irradiação por parte da radioterapia, ou por ambas as razões.
Quais os fatores de risco para o seu desenvolvimento?
Qualquer mulher submetida a esvaziamento ganglionar axilar tem um elevado potencial para desenvolver linfedema do membro superior, mesmo que tenham passado alguns anos e não tenha surgido nenhum sintoma até então.
No entanto, e de acordo com alguns estudos, existe uma relação entre a extensão dos procedimentos cirúrgicos, o número de gânglios excisados, a adição de radioterapia à axila, infeções da pele, obesidade e idade avançada e o desenvolvimento de linfedema secundário em doentes após cirurgia a cancro de mama.
Que tipo de cuidados podemos ter para prevenir o seu aparecimento?
Após a Mastectomia, existem vários cuidados a ter em conta que podem ajudar a reduzir as probabilidade de aparecimento do Linfedema. Assim deve-se evitar:
  •  Medir a tensão arterial no membro afetado;
  •  Fazer perfusões no membro afetado;
  •  Aplicar calor no membro afetado;
  •  Apanhar sol na área afetada;
  •  Picadas, traumatismos, queimaduras no membro afetado;
  •  Realizar trabalhos pesados com o lado afetado;
  • Usar camisolas com mangas apertadas, anéis, relógios ou pulseiras no lado afetado;
  • Dormir sobre o lado operado;
  • Retirar as cutículas das unhas do lado afetado.
Mesmo quando  o Linfedema já está instalado, existe tratamento possível?
Sim. Apesar do linfedema já estar instalado, é possível reverter a situação com tratamento adequado. No entanto, este potencial de recuperação, depende sobretudo do tempo de instalação do linfedema e do seu grau de gravidade. Quanto maior for o tempo de instalação e gravidade, menor poderá ser o potencial de recuperação. No entanto, é importante frisar que o linfedema não é totalmente reversível, uma vez que existem alterações como a destruição das fibras de colagéneo da pele e deposição de células adiposas.
Quais as Consequências do Linfedema não tratado?
Além das consequências estéticas (alteração da imagem corporal, diminuição da auto-estima), existem consequências para a saúde, nomeadamente danificação dos vasos, em casos mais graves pode surgir elefantíase e mais raramente, linfangiossarcoma.
Qual a importância da Fisioterapia nos casos de Lindedema?
A fisioterapia desempenha um papel fundamental na recuperação e tratamento de casos de linfedema através da Terapia Linfática Descongestiva (T.L.D.). Segundo a Sociedade Internacional de Linfologia, o tratamento consiste em duas fases: a primeira será a de Redução e a segunda a de Manutenção.
Durante a fase de Redução, os objetivos passam por:
  • Reduzir o volume do membro;
  • Restituir a sua forma;
  • Melhorar a condição da pele e tecidos;
  • Melhorar a mobilidade;
  • Reduzir o desconforto do membro.
Esta fase de tratamento deverá englobar:
  • Drenagem Linfática Manual  (DLM)
Trata-se de uma técnica manual cujo objetivo é facilitar o fluxo linfático e remover o fluído linfático estagnado das áreas edemaciadas para outros locais do corpo que o podem receber e continuar com o processo normal de eliminação da linfa. (Mondry et al, 2004).
Este processo requer a aplicação de uma pressão suave, pela localização superficial da rede linfática, imediatamente abaixo da pele. (Mondry et al, 2004).
A DLM reduz a concentração de proteínas dos espaços intersticiais, melhorando a eliminação da linfa que está em excesso (Cheville et al, 2003), facilitando o retorno do fluxo linfático para a circulação venosa. (Mondry et al, 2004).
  • Pressoterapia
Consiste numa manga pneumática com vários compartimentos, que exerce pressão sobre os tecidos através do enchimento de cada câmara com ar, funcionando de distal para proximal. (Petrek et al, 2000). Brennan & Miller (1998) sugerem que as mangas pneumáticas produzem uma onda de pressão que ascende à extremidade superior do membro superior ou inferior, levando a que o  fluído linfático acompanhe essa onda de pressão, o que permitirá o transporte do fluído retido em direção às estruturas linfáticas que podem ajudar na sua remoção. 
  •  Aplicação de Bandas Multicamadas
As bandas multicamadas utilizadas para o tratamento do linfedema comportam-se como um “envelope” não elástico. (Leduc et al, 1998).
Um efeito secundário do linfedema é a redução da elasticidade da pele, que se repercute na perda de pressão dos tecidos, levando à acumulação de linfa. A aplicação deste tipo de bandas confere a compressão externa necessária para que o músculo possa exercer uma função “bombeadora”. (Mondry et al, 2004) Este facto irá permitir aumentar o fluxo linfático (Leduc et al, 1990, citados por Leduc et al, 1998), ajudando também na redução da fibrose do linfedema. (Mondry et al, 2004).
  • Exercícios Isotónicos
A realização de contração muscular isotérica, durante a utilização das bandas, resulta num aumento considerável da reabsorção do linfedema (Leduc et al, 1998) causada pela contração rítmica e em série dos músculos envolvidos. (Cheville et al, 2003)
Estes exercícios, repetidos, exercem uma força de compressão sobre as estruturas linfáticas, através da contração e relaxamento alternados dos músculos, ativando a contração do músculo liso existente no interior das paredes dos coletores linfáticos. (Cheville et al, 2003).
  • Cuidados de Higiene com a pele
Os objetivos destes cuidados são, essencialmente, minimizar a colonização de bactérias e fungos e hidratar a pele (prevenindo o aparecimento de “fendas”). (Cheville et al, 2003) A segunda fase, Manutenção, tem início após o utente receber “alta” dos tratamentos de fisioterapia e tem como objetivo manter os efeitos obtidos na fase de redução, evitar a reacumulação de linfa e prevenir a fibrose dos tecidos. Deverá englobar o uso contínuo da manga de contenção elástica e os cuidados de higiene com a pele.

Tabela I- Apresentação esquemática das fases de tratamento e respetivos objetivos


                  FASE DE REDUÇÃO
FASE DE MANUTENÇÃO

DLM – para desorganizar proteínas e reabsorvê-las.


Pressoterapia - para drenar sobretudo a componente líquida do linfedema (água).


Bandas Multicamadas – deverão ser mantidas  após cada sessão de tratamento (dia e noite), para dar continuidade à drenagem.
Exercícios Isotónicos – Contração muscular para potenciar o efeito das Bandas multicamadas. 





Contenção Elástica – para manter os resultados atingidos na fase de redução.


Cuidados de Higiene com a pele – para prevenir o “reaparecimento” do linfedema.

BIBLIOGRAFIA


Brennan, M. & Miller, L. (1998). Overview of treatment options and review of the current role and use of compression garments, intermitent pumps, and exercise in the management of Lymphedema. American Cancer Society Lymphedema Workshop – Supplement to cancer, 83 (12), 2821-2826.


Cheville, A. et al (2003). Lymphedema Management. Seminars in Radiation Oncology, 13 (3), 290-301.

Leduc, O. et al (1998). The Physical Treatment of Upper Limb Edema. American Cancer Society Lymphedema Workshop – Supplement to Cancer, 83         (12), 2835-2839.

Mondry, T. et al, (2004). Prospective Trial of Complete Descongective Therapy for Upper Extremity Lymphedema after Breast Cancer Therapy. The Cancer J   ournal, 10 (1), 42-47.

Petrek, J. et al, (2000). Lymphedema: Current Issues in Research and Management. A cancer Journal for Clinicians, 50 (5), 292-306.

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