Tratamento do entorse da articulação tíbio-társica (tornozelo)

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O que é um entorse da articulação tíbio-társica?

As entorses são provocadas por um estiramento excessivo dos ligamentos e restantes estruturas que garantem a estabilidade da articulação. Originada por movimentos bruscos, traumatismos, uma má colocação do pé ou um simples tropeçar que force a articulação a um movimento para o qual não está habilitada.

Os movimentos de entorse da articulação tíbio-társica ocorrem em 2 movimentos:

1 – Inversão: acontece com maior frequência. O pé se apoia sobre a face lateral externa, as estruturas ósseas oferecem estabilidade mínima e o ligamento peroneoastragalino anterior está em extensão e exposto à lesão. Desta forma, a planta do pé fica virada para o pé contrário, realizando lesão dos ligamentos e estruturas que limitam este movimento;

2 – Eversão: acontece muito raramente. O pé sofre um traumatismo contrário, apoiando-se na face lateral interna, lesando as estruturas internas na articulação. A raridade desta lesão deve-se, principalmente, a uma maior proteção anatómica do compartimento interno da articulação tíbio-társica.

A entorse da articulação tíbio-társica é referida em toda a bibliografia como a lesão músculo-esquelética mais comum, perfazendo um total de 15% a 25% de todas as lesões traumáticas. A entorse é considerada uma lesão benigna, que se resolve sem sequelas permanentes, podendo mesmo as de maior gravidade apresentar uma evolução benigna quando sujeitas a uma abordagem terapêutica adequada.

Quais são os graus de entorse?

Normalmente, as entorses são graduadas de I a III. A definição apresentada foi referida inicialmente por Kaikkonen et al (em 1994 e referidos por McKay e Cook 2006) e combina a severidade da lesão ligamentar com sintomas clínicos:

Grau I (entorse leve) – estiramento dos ligamentos sem rutura macroscópica. Ligeiro edema e sensibilidade. Pequena ou nenhuma perda funcional sem instabilidade mecânica da articulação;

Grau II (entorse moderado) – rutura macroscópica parcial dos ligamentos. Dor, edema e sensibilidade moderada, com alguma perda da capacidade funcional e instabilidade leve a moderada;

Grau III (entorse severo) – rutura completa dos ligamentos. Edema, hemorragia e sensibilidade severa. Perda de função e mobilidade articular anormal – instabilidade severa.

Tabela 1 – Graus de entorse, severidade da lesão e sintomas.

Grau	I	II	III
Rotura Ligamento	Nenhuma	Parcial	Completa
Perda capacidade funcional	Mínima	Alguma	Grande
Dor	Mínima	Moderada	Severa
Edema	Mínima	Moderada	Severo
Hematoma	Normalmente não	Comum	Sim
Dificuldade em suportar carga	Nenhuma	Usual	Quase sempre

In: Ivins, 2006

O que devo fazer após um entorse?

Deve ser iniciado o protocolo PRICE (do inglês: Protection, Rest, Ice, Compression, Elevation – Protecção, descanso, gelo, compressão, elevação), dentro de 24 horas, após a lesão de forma a minimizar a dor e o edema, limitando também a extensão da lesão. Estes procedimentos são essenciais numa primeira abordagem, sendo de extrema importância a sua aplicação nas primeiras 48 a 72 horas. Após este tempo, deverá consultar o seu Fisioterapeuta ou Médico, para que este realize uma avaliação e que o aconselhe o tratamento adequado à sua situação.

Deve ser feita uma avaliação urgente em indivíduos com alto nível de dor, rápida evolução do edema, sensação de frio ou parestesias, incapacidade em suportar carga ou com condições que podem trazer futuras complicações (i.e. diabetes). (Ivins, 2006) 

“P”rotecção – Deverá ser realizada uma proteção seletiva da estrutura lesada. Esta proteção poderá ser realizada através da aplicação de uma ligadura funcional que irá proteger o ligamento de um possível estiramento. A ligadura funcional, permitirá ao utente realizar carga no membro precocemente, minimizando assim a utilização de auxiliares de marcha, melhorando desta forma a sua qualidade de vida. 

“R”epouso – deverá repousar. Este repouso deverá ser diferente consoante a gravidade da Entorse. Em alguns casos será apenas o repouso da atividade desportiva, noutros será um repouso completo, não permitindo o agravamento da situação e possibilitando uma melhor recuperação.  

“I”ce (gelo local) – deverá colocar gelo mal sofre a Entorse, durante os 15 minutos seguintes e manter a posologia de gelo de 2 em 2 horas. O gelo provoca a vasoconstrição promovendo assim a diminuição do edema e, consequentemente, uma melhor cicatrização dos tecidos lesados. 

“C”ompressão – deverá ser feita compressão da zona edemaciada. Esta, preferencialmente, deverá ser feita por pessoas qualificadas, que devem usar uma ligadura funcional. Caso não seja possível, a simples compressão com qualquer ligadura já é uma grande ajuda para a promoção da redução do edema.

“E”levação – deverá colocar o pé elevado em relação ao corpo, de forma a promover o retorno venoso e a reabsorção do edema.

 O que não devo fazer?

Nas primeiras 48 horas após a lesão, não se deve colocar calor ou massajar a zona da lesão, ingerir bebidas alcoólicas e realizar corrida;    

  ·         Nos casos de não haver lesões osteo-articulares e haver apenas lesões capsulo-ligamentares, não são benéficos os métodos de imobilização total e prolongada (tipo tala gessada por 3 semanas);

   ·         Não deve utilizar canadianas indefinidamente;

   ·         Esperar que o tempo resolva a situação não é a melhor solução. 

Qual a importância da fisioterapia após o entorse?

· O Fisioterapeuta avalia e determina quais as estruturas lesadas e qual a gravidade das mesmas e, caso necessário, encaminha para outro profissional de saúde;

· O tratamento precoce reduz o edema (inchaço) e a dor, permitindo uma reabilitação mais rápida e eficaz;

· A utilização da ligadura funcional previne uma nova lesão do ligamento, permitindo que o atleta volte a realizar marcha rapidamente e sem dor;

· Técnicas específicas de mobilização articular da tíbio-társica melhoram a amplitude de movimento, o que permite uma melhor marcha e movimento da articulação. A mobilização permite ainda que ocorra uma correta cicatrização das estruturas ligamentares;

· Os meios físicos como o Laser e o Ultra-som aceleram a reparação tecidular;

· O Fisioterapeuta ensina exercícios que melhoram a força muscular e a estabilidade da tíbio-társica, de forma a compensar a lesão ligamentar e assim, dar uma proteção ao ligamento enquanto este se encontra em fase de cicatrização. Ensina a treinar estes músculos, para que reajam rapidamente a alterações na posição da articulação, prevenindo entorses repetidos. 

Quanto tempo demoro a recuperar?

O tempo de recuperação depende de vários factores. Normalmente, o tempo de recuperação normal para um entorse de grau I convenientemente tratado situa-se entre 1 a 2 semanas, enquanto uma entorse de grau II de 3 a 6 semanas. Dependerá da gravidade do entorse, do tempo passado desde a lesão até ao início do tratamento, do tipo de tratamento, da atividade profissional, da forma física, dos sintomas e se houve ou não entorses anteriores.

Posso prevenir os entorses?

A utilização de ligaduras funcionais ou de ortóteses reduzem o risco de lesão. No entanto, estas só devem ser utilizadas numa fase inicial de reintegração da atividade ou em casos extremos de instabilidade.

A realização de exercícios de estabilidade é o tratamento mais indicado para a prevenção dos entorses. Estudos realizados concluem que a realização destes exercícios melhora o controlo da posição articular e evita a ocorrência de novas lesões. O programa de exercícios de estabilidade deve incluir exercícios dinâmicos, multidirecionais e específicos de cada modalidade. Estes exercícios trabalham, principalmente, a componente de estabilidade dinâmica das articulações.

Tenho feito vários entorses de repetição, como posso evitar?

Sim, há solução para os entorses de repetição. Chama-se Instabilidade Funcional aos variados sintomas residuais após uma lesão em inversão, resultando estes, muitas das vezes, em repetições de entorses.

Deverá ser avaliado qual o tipo de instabilidade que apresenta na articulação:

1 - Instabilidade Mecânica: definida como hipermobilidade por laxidão cápsulo-ligamentar.

2 – Instabilidade Funcional: definida como alterações na coordenação neuromuscular e do equilíbrio.

A solução prende-se com a continuação e intensificação do trabalho de estabilidade da articulação, juntamente com o fisioterapeuta. Devem realizar-se também exercícios específicos individuais antes da atividade que, normalmente, provoca o entorse. Deverá haver um fortalecimento dos músculos que previnem o entorse. No caso de continuarem a acontecer entorses, é aconselhada a utilização de suportes articulares externos.

Após vários meses de ter feito um entorse ainda sinto dor, é normal? Como posso tratar?
Chama-se Instabilidade Funcional aos variados sintomas residuais, após uma lesão em inversão. O mais comum, entre os sintomas, é a dor. Esta situação é comum quando o entorse não é tratado convenientemente, ou não acontece qualquer tratamento. Devem realizar-se alguns exercícios e terapia manual, como tratamento.

A dor pode ter várias origens, causas e é multifactorial. Este processo tem de ser cuidadosamente reavaliado. Por vezes, inicialmente, realizam-se diagnósticos menos certos, o que poderá prolongar a dor e, consequentemente, o tratamento.

Poderá haver também um conflito fibroso, decorrente de uma cicatrização menos correta, sendo o trabalho manual sobre a área, juntamente com meios físicos, nomeadamente o Laser, o indicado para estes casos.

 

Referencias Bibliográficas:

•Ivins D. ACUTE ANKLE SPRAIN: AN UPDATE. www.aafp.org/afp November 15, 2006, Vol. 41, n. 10

•KNGF-GUIDELINE FOR PHYSICAL THERAPY IN PATIENTS WITH ACUTE ANKLE SPRAIN; Supplement to the Dutch Journal of Physical Therapy, Volume 116 / Issue 5 / 2006

•McKay G, Cook J. EVIDENCE-BASED CLINICAL STATEMENT PHYSIOTHERAPY MANAGEMENT OF ANKLE INJURIES IN SPORT. Australian Physiotherapy Association. 2006

•MOREIRA V et al. ENTORSES DO TORNOZELO, DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO – PERSPECTIVA FISIÁTRICA, Acta Med Port. 2008; 21(3):285-292

•Petty N J. PRINCÍPIOS DE INTERVENÇÃO E TRATAMENTO DO SISTEMA NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICO – UM GUIA PARA TERAPEUTAS. Lusodidacta. Loures. 2008