A Intervenção da Fisioterapia na Unidade de Cuidados Continuados da Confraria de Nossa Senhora da Nazaré

Resumo

A realização deste estudo teve como objetivo primordial analisar o trabalho desenvolvido pela Fisioterapia através do grau de funcionalidade/dependência que os utentes alcançaram, até à data de alta, na Unidade de Média Duração e Reabilitação da Unidade de Cuidados Continuados e Integrados (UCCI) da Confraria de Nossa Senhora da Nazaré (CNSN), desde Novembro de 2007 a Dezembro de 2012.

Tratou-se de um estudo quantitativo e descritivo longitudinal em que foi utilizada uma amostra composta por 84 utentes (44 do sexo feminino e 40 do sexo masculino) com uma média de idade de 69 ± 14,9 anos, divididos em 3 grupos consoante diagnóstico clínico (neurológico, ortopédico e outros diagnósticos). Para a recolha de dados foi realizada uma tabela de levantamento de dados e o Índice de Barthel (IB), utilizando-se os valores da avaliação á data de entrada e os à data de alta.

Verificou-se que a média dos valores do IB inicial (IBI) foi 42,3 ± 30,5 e a média dos valores do IB final (IBF) foi 65,1 ± 31,7 para a amostra (n=84), obtendo-se uma média de diferença entre IBF e IBI de 22,8 valores. Através destes resultados concluiu-se que, desde a existência da Unidade de Média Duração e Reabilitação da UCCI da CNSN, o impacto da intervenção da fisioterapia na capacidade funcional dos seus utentes teve um efeito importante, com resultados estatisticamente significativos (valor p=0,000), ajudando a melhorar a independência e autonomia dos utentes na realização das atividades da vida diária (AVD’s).

Palavras – Chave: Envelhecimento, dependência, Unidade de Cuidados Continuados e Integrados, Fisioterapia, funcionalidade, autonomia, atividades da vida diária, Índice de Barthel

INTRODUÇÃO

A população geriátrica, nomeadamente, o grupo dos mais idosos constitui um grupo mais vulnerável ao estabelecimento de quadros clínicos associados a algum grau de dependência, que por vezes antecipa a institucionalização do idoso.

Conceituar envelhecimento é uma tarefa complexa, pois envolve vários fatores que interagem. Para Jekel-Neto e Cunha (2002) (cit in Coelho et al, s.d.), o envelhecimento pode ser conceituado como um processo dinâmico e progressivo, no qual há alterações morfológicas, funcionais e bioquímicas, que vão modificando progressivamente o organismo, tornando-o mais suscetível a agressões intrínsecas e extrínsecas.

A doença não é sinónimo de envelhecimento, mas alguns estudos utilizando uma metodologia longitudinal, como os de Ermida (1999) e Hall et al (1997) confirmam o aumento exponencial da doença com a idade. São habitualmente doenças de longa duração, denominadas doenças crónicas, que não sendo exclusivas das pessoas idosas, são efetivamente estas que têm maior probabilidade de as sofrer (Ribeiro, 2005). Segundo este autor, estas doenças têm que ser geridas, dado que não são curáveis, pelo que neste contexto o idoso/família tem de aprender a conviver com elas no seu quotidiano.

Este aumento de longevidade, associado a doença crónica e incapacidade coloca novos desafios aos profissionais de saúde, nomeadamente, equacionar a problemática da qualidade de vida, pois tão importante como dar anos à vida, é necessário dar vida aos anos. Na verdade, falar em qualidade de vida na velhice compreende aspetos como independência, autonomia, continuidade de papéis sociais, apoio formal e informal, segurança ambiental, saúde (Rebelatto e Morelli, 2004).

No estudo realizado por Paúl (1997), a perda da capacidade funcional revelou-se como a principal razão encontrada na decisão de institucionalização de indivíduos idosos. Para responder a este problema da elevada incapacidade, nomeadamente, no grupo de pessoas idosas, surgiram em alguns países unidades de saúde orientadas para a recuperação funcional das pessoas que apresentam uma perda funcional potencialmente recuperável, resultante de doença crónica, ou de um processo patológico agudo de natureza médica, traumatológica ou cirúrgica. Os utilizadores destas unidades são alvo de avaliações integrais multidisciplinares que permitem a identificação das principais incapacidades e consequente elaboração/implementação de planos terapêuticos individualizados (Ferrín, 2005 cit in Araújo et al, 2007).

Em Portugal, foi implementada a Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI), no âmbito dos Ministérios da Saúde e do Trabalho e da Solidariedade Social, criada pelo Decreto-Lei n.º 101/2006, de 6 de Junho, com o objetivo de prestar cuidados continuados integrados a pessoas que, independentemente da idade, se encontrem em situação de dependência.

Os Cuidados Continuados Integrados estão centrados na recuperação global da pessoa, promovendo a sua autonomia e melhorando a sua funcionalidade, no âmbito da situação de dependência em que se encontra (www.rncci.min-saude.pt).

A RNCCI, a nível de internamento, apresenta 4 tipos de Unidade, sendo elas: Unidade de Convalescença, Unidade de Média Duração e Reabilitação (tipologia utilizada para este estudo), Unidade de Longa Duração e Manutenção e Unidade de Cuidados Paliativos.

As Unidades de Média Duração e Reabilitação têm como finalidade prestar cuidados a doentes com perda de autonomia potencialmente recuperável que requerem cuidados de saúde que, pela sua frequência, duração, ou ausência de apoio social, por parte dos cuidadores e/ou equipas de cuidados continuados integrados, não podem ser prestados no domicílio, com previsibilidade de internamento superior a 30 dias e inferior a 90 dias consecutivos.

Assim, este tipo de unidade tem por finalidade a estabilização clínica, a avaliação e a reabilitação integral da pessoa que se encontre em situação de perda de autonomia (www.rncci.min-saude.pt).

A abordagem da fisioterapia nestas instituições visa promover uma melhor qualidade de vida e independência aos idosos, uma vez que o idoso institucionalizado apresenta diversas necessidades sociais, de saúde e autonomia nas atividades diárias. Essa situação justifica a importância da abrangência dos métodos de avaliação funcional, especialmente no tratamento de idosos frágeis, que apresentam vários problemas de saúde (Gloth et al,1995).

A consciência dos efeitos que a idade provoca na capacidade de aprender e executar as habilidades motoras coloca o fisioterapeuta em condições de ajudar o adulto idoso, no sentido de aumentar a sua participação numa série de atividades de lazer ou profissionais, além de orientá-lo a desenvolver a sua capacidade de adaptação, em resposta às limitações físicas (Pollock, 1992).

Araújo e Ceolim (2007), afirmam que os idosos que se encontram independentes nas AVDs precisam de ser estimulados para manter essa condição. Por outro lado, Montenegro e Silva (2007), ao estudarem os efeitos de um programa de fisioterapia como promotor de saúde na capacidade funcional de mulheres idosas institucionalizadas, evidenciaram que 60% dos elementos do grupo experimental obtiveram melhoria significativa no desempenho das atividades funcionais, após intervenção, enquanto que no grupo controle, apenas 35% dos elementos apresentou desempenho satisfatório nas atividades funcionais avaliadas.

Atualmente, para avaliar a incapacidade para a realização das AVD’s continua-se a utilizar o Índice de Barthel (IB), essencialmente em contexto hospitalar, unidades de convalescença e centros de reabilitação e vários autores consideram-no o instrumento mais adequado (Vilarmau et al, 2000; Sabartés et al. 2003; Duncan et al, 2000 cit in Araújo, 2007). A fácil aplicação e interpretação, baixo custo de aplicação, o poder ser repetido periodicamente (o que permite monitorizações longitudinais), o consumir pouco tempo no seu preenchimento são algumas das características que fazem desta medida construída sobre bases empíricas uma das mais utilizadas na clínica e na investigação para avaliar o grau de dependência dos idosos para realizar dez atividades básicas do seu quotidiano (comer, higiene pessoal, uso dos sanitários, tomar banho, vestir e despir, controlo de esfíncteres, deambular, transferência da cadeira para a cama, subir e descer escadas (Mahoney e Barthel, 1965)). Na versão original a pontuação da escala varia de 0-100 (com intervalos de 5 pontos). A pontuação mínima de zero corresponde a máxima dependência para todas as atividades de vida diárias (AVD) avaliadas e a máxima de 100 equivale a independência total para as mesmas AVD avaliadas.

Para além destas qualidades (Paixão e Reichenheim, 2005 cit in Araújo, 2007), um estudo de revisão sobre 30 instrumentos de avaliação do estado funcional do idoso confirmou que o IB é o que possui resultados de fidelidade e validade mais consistentes. Também em contexto comunitário num estudo sobre a fidelidade de escalas usadas em doentes com AVC, confirmou-se que o IB mostrou ser um instrumento de ótima fidelidade.

Este instrumento de recolha de dados foi validado e adaptado para a população portuguesa pelos Fisioterapeutas Paulo Lima e Ricardo Loução em 1995.

Os cuidados a prestar nas Unidades de Internamento de Média Duração e Reabilitação destinam-se, fundamentalmente, à reabilitação, apoio social e à rápida reintegração dos seus utilizadores no seu meio habitual de vida, em condições da maior autonomia possível.

Tendo em conta estes aspetos, este estudo teve como objetivo geral analisar o trabalho desenvolvido pela Fisioterapia através do grau de funcionalidade/dependência que os utentes alcançaram, até à data de alta, na Unidade de Média Duração e Reabilitação da UCCI da CNSN nos seus cinco anos de existência. De igual modo, também foram estipulados objetivos específicos, nomeadamente verificar o grau de funcionalidade/dependência dos utentes consoante o seu diagnóstico clínico.

METODOLOGIA

Amostra

A realização deste trabalho compreendeu um estudo quantitativo e descritivo longitudinal, uma vez que pretendeu-se fazer a análise da intervenção da fisioterapia nos utentes internados na Unidade de Média Duração e Reabilitação da UCCI da CNSN desde Novembro de 2007 a Dezembro de 2012.

Foi utilizada uma amostra composta por 84 utentes (44 do sexo feminino e 40 do sexo masculino) com uma média de idade de 64 ± 14,9 anos (Tabela 1 e Gráfico 1). Tendo em conta o diagnóstico clínico, a amostra apresentava 25 utentes com um diagnóstico ortopédico[1] (29,8%), 51 utentes com um diagnóstico neurológico¹ (60,7%) e 8 utentes com diagnóstico que não se enquadravam nos anteriores¹ (9,5%) (Tabela 2).
 

A seleção da amostra foi efetuada por conveniência tendo em conta os critérios de inclusão (utentes que estiveram internados na Unidade de Média Duração e Reabilitação da UCCI da CNSN no período de Novembro de 2007 a Dezembro de 2012 e com indicação para realização de Fisioterapia) e exclusão (utentes que estiveram internados nesta Unidade no período de Novembro de 2007 a Dezembro de 2012 sem indicação para realização de Fisioterapia; morte durante o período de internamento e utentes internados com alta prevista após Dezembro de 2012). 

 

 

 

  

Gráfico 1 – Percentagem de utentes da amostra consoante diagnóstico clínico

 

Instrumentos de recolha de dados

Para a recolha de dados foi realizada uma tabela de levantamento de dados, com o objetivo de caracterizar a amostra, composta pelos seguintes itens: nome do utente, idade, sexo, diagnóstico clínico, data de internamento e data de alta.

Também, foi utilizado o Índice de Barthel (IB) modificado, nomeadamente os valores da avaliação inicial, à data de entrada, e da avaliação final, à data de alta, de cada utente.

Procedimentos e tratamento de dados

Para a realização deste estudo foram consultados os processos clínicos de todos os utentes que estiveram internados na Unidade de Média Duração e Reabilitação da UCCI da CNSN, no período de Novembro de 2007 a Dezembro de 2012. Após o preenchimento da tabela de levantamento de dados e recolha dos valores do IB (valores da avaliação inicial e da avaliação  foi efetuada a seleção da amostra tendo em conta os critérios de inclusão e exclusão definidos.

Para o processamento dos dados estatísticos, foi utilizado o programa estatístico SPSS^ versão 20. Utilizaram-se os testes paramétricos para amostras emparelhadas, nomeadamente o teste t-Student. Para análise dos dados relativos aos 3 grupos (Ortopédico n=25; Neurológico n=51 e Outros n=8) foram utilizados os testes não paramétricos para amostras emparelhadas, nomeadamente o teste de Wilcoxon. Foi considerado um nível de significância de 0.05 e um intervalo de confiança de 95%.

 

RESULTADOS

Verificou-se que a média dos valores do IB inicial (IBI) foi 42,3 ± 30,5 e a média dos valores do IB final (IBF) foi 65,1 ± 31,7 para a amostra (n=84), obtendo-se uma média de diferença entre IBF e IBI de 22,8 valores. Assim, verifica-se que a média dos valores do IB obtidos na avaliação final aumentou em relação aos valores do IB obtidos na avaliação inicial, sendo esta diferença estatisticamente significativa com valor p = 0,00 (Tabela 3 e gráfico 2).

 

 

 

 

Gráfico 2 – Variação da média dos valores IBI e IBF da amostra

Em relação ao grupo ortopédico, verificou-se que a média dos valores do IB inicial (IBI) foi 62,8 ± 29,5 e a média dos valores do IB final (IBF) foi 82,0 ± 28,4, obtendo-se uma média de diferença entre IBF e IBI de 19,2 valores.

Para o grupo neurológico, a média dos valores do IB inicial (IBI) foi 35,5 ± 25,9 e a média dos valores do IB final (IBF) foi 56,3 ± 30,3, obtendo-se uma média de diferença entre IBF e IBI de 20,8 valores.

Para o grupo de outros diagnósticos, a média dos valores do IB inicial (IBI) foi 21,4 ± 29,7 e a média dos valores de IB final (IBF) foi 68,6 ± 30,7, obtendo-se uma média de diferença entre IBF e IBI de 47,2 valores.

Assim, constatou-se que a média dos valores do IB obtidos na avaliação final dos 3 grupos aumentou em relação aos valores do IB obtidos na avaliação inicial, sendo esta diferença estatisticamente significativa nos 3 grupos com valor p = 0,000, valor p = 0,000 e valor p = 0,012, respetivamente (Tabela 4).

A partir da análise descritiva, observa-se que a variação do IB foi maior no grupo de outros diagnósticos clínicos (47,2 valores) em relação ao grupo neurológico (20,8 valores) e ortopédico (19,2 valores), que por sua vez corresponde ao grupo com menor variação (Gráfico 3).

 

  

Gráfico 3 - Variação da média dos valores do IBI e IBF nos diferentes grupos.

DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

Segundo Araújo (2007), a monitorização da capacidade funcional dos idosos no âmbito dos programas de reabilitação nas unidades de convalescença e reabilitação, é efetuada utilizando o valor que resulta da diferença entre o IBF (pontuação do IB na alta) e o IBI (pontuação do IB inicial), sendo que um valor positivo corresponde a uma melhoria na capacidade funcional e um resultado negativo, a uma deterioração no estado funcional da pessoa idosa.

No estudo realizado, é possível referir que na amostra (n=84) verificou-se uma melhoria nos valores da média final do IB, sendo eles 65,1 ± 31,7 valores, uma vez que os valores da média inicial do IB eram 42,3 ± 30,5 valores. Assim, obteve-se uma média das diferenças do IB positiva (22,8 ± 21,2 valores) que corresponde a uma melhoria na capacidade funcional. Apesar de na globalidade os resultados serem positivos é de mencionar a existência de 4 casos com resultado negativo (3 casos no grupo neurológico e 1 no grupo ortopédico).

Estes resultados vão de encontro aos resultados obtidos por Brandão (2008) que verificou que na UCCI da Santa Casa da Misericórdia de Arouca a média do IB na fase final de internamento (90 dias) é superior do que a inicial.

No âmbito da prática clínica, a proposta de Granger e colaboradores, citado por Araújo (2007), refere que a pontuação de 60 valores corresponde ao “ponto de viragem” entre independência/ dependência. Segundo o mesmo autor, com uma pontuação acima de 60, a maioria dos utentes são independentes para cuidados pessoais essenciais como deslocar-se sem auxílio, comer, asseio pessoal e controle de esfíncteres, e com valores igual ou superiores a 85, os indivíduos são habitualmente independentes necessitando apenas de uma assistência mínima.

Com base nas informações anteriores, constata-se que neste estudo, inicialmente a amostra encontrava-se num grau de dependência (IBI 42,3 ±30,5 valores) e após realização de fisioterapia apresentavam à data de alta um grau de independência para cuidados pessoais essenciais uma vez que a média é superior a 60 valores (IBF 65,1 ± 31,7 valores). Apesar da melhoria da funcionalidade e autonomia dos utentes, estes continuam a necessitar de assistência de terceira pessoa nas AVD’s.

Para analisar o impacto da intervenção na capacidade funcional, Granger e colaboradores, citado por Araújo (2007), recorrem a uma medida que se obtém da divisão da média das diferenças do IB pelo desvio-padrão do mesmo e que tem a seguinte interpretação: um valor de 0,2 corresponde a um efeito pequeno da intervenção, 0,5 traduz um efeito moderado, e 0,8 um efeito importante.

No estudo realizado, obteve-se um valor de 1,1 pela divisão da média das diferenças do IB pelo desvio-padrão, verificando-se que o impacto da intervenção da fisioterapia na capacidade funcional teve um efeito importante na amostra (1,1 > 0,8).

Relativamente aos grupos baseados nos diagnósticos clínicos, constatou-se que nos 3 grupos obteve-se uma média das diferenças do IB positiva (grupo ortopédico – 19,2 ± 18,5 valores; grupo neurológico – 20,8 ± 18,5 valores; grupo dos outros diagnósticos – 47,2 ± 27,6 valores) que corresponde a uma melhoria na capacidade funcional, sendo essa mais evidente no grupo de outros diagnósticos clínicos e menos relevante no grupo ortopédico. Estes resultados podem ser explicados com base no valor do IB inicial que era mais elevado no grupo ortopédico (IBI – 62,8 ± 29,5) em comparação com os outros 2 grupos (neurológico – 35,5 ± 25,9; outros – 21,4 ± 29,7).

No que diz respeito ao grau de (in)dependência os grupos neurológico e outros, inicialmente apresentavam um grau de dependência com IBI inferior a 60 valores, enquanto que o grupo ortopédico apresentava um valor superior a 60. Após a realização de fisioterapia, à data de alta o grupo de outros diagnósticos apresentava um IBF superior a 60 (68,6 ± 30,7) e o grupo ortopédico manteve resultados acima desse valor (82,0 ± 28,4), correspondendo a um grau de independência para cuidados pessoais essenciais. Contudo, o grupo neurológico não ultrapassou esse valor, registando-se um IBF de 56,3 ± 30,3. Apesar deste resultado, 49,0% dos utentes deste grupo apresentavam um IBF superior a 60 valores.

Quanto ao impacto da intervenção da fisioterapia na capacidade funcional dos 3 grupos, obteve-se um resultado de 1,0 para o grupo ortopédico, 1,1 para o grupo neurológico e 1,7 para o grupo de outros diagnósticos, constatando-se que esse impacto teve um efeito importante nos 3 grupos.

CONCLUSÃO

Após a discussão dos resultados obtidos neste estudo, é possível concluir que, desde a existência da Unidade de Média Duração e Reabilitação da UCCI da CNSN, o impacto da intervenção da fisioterapia na capacidade funcional dos seus utentes teve um efeito importante, com resultados estatisticamente significativos, ajudando a melhorar a independência e autonomia dos utentes na realização das AVD’s.

Esse impacto foi mais evidente nos utentes com outros diagnósticos e nos utentes com diagnóstico neurológico. No entanto, este último grupo apresenta um grau de independência baixo o que pode proporcionar um aumento no tempo médio de internamento.

Assim, constata-se que, apesar de se terem obtido resultados positivos, é importante continuar a melhorar a capacidade funcional de todos os utentes, mas principalmente dos utentes com diagnóstico neurológico, melhorando a readaptação ao domicílio e evitando nova institucionalização.

Para tal, torna-se relevante a necessidade de formação específica e direcionada para os cuidados continuados e integrados, como também para a área de fisioterapia em neurologia, uma vez que a maior percentagem de utentes internados nesta Unidade apresentam diagnóstico clínico neurológico (60,7%), sendo também os que possuem maior grau de dependência.

Por outro lado, também é importante melhorar o trabalho em equipa multidisciplinar, através de melhoria das vias de comunicação e aumento de feedback sobre situação atual de cada utente, no sentido de aumentar a sua participação em atividades de lazer, estimulá-los para a realização das AVD’s, além de orientá-los a desenvolver a sua capacidade de adaptação, em resposta às limitações físicas que apresentam.

Por fim, salienta-se a extrema necessidade de efetuar outros estudos deste género nas Unidades de Internamento da RNCCI, no sentido de se comprovar o impacto da intervenção da Fisioterapia na capacidade funcional dos seus utentes e definir novas estratégias de intervenção.

C. Pereira, J. Margarido & S. Lourenço

 

 

 

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