Extensão do Joelho no processo de Reabilitação do LCA” - Qual a Evidência Científica?

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A Importância da extensão completa do joelho no processo de Reabilitação do Ligamento Cruzado Anterior
A realização de exercícios que incluam a mobilização articular fisiológica do joelho, nos dias seguintes à cirurgia de  ligamentoplastia do Ligamento Cruzado Anterior (LCA),  apresenta diversos benefícios que se encontram descritos na literatura, como a diminuição da dor e do edema articular no joelho,  prevenção da formação de tecido cicatricial e de retrações da cápsula posterior que podem resultar em artrofibroses, redução dos efeitos da atrofia muscular, manutenção da nutrição da cartilagem articular, bem como benefícios ao nível do processo de cicatrização do próprio excerto [1–3].
Uma das complicações mais comuns que se traduz em baixos resultados funcionais pós-ligamentoplastia do LCA, está relacionada com a perda de amplitude de movimento, mais especificamente da extensão total do joelho, pelo que a normalização deste movimento deve ser um dos principais objetivos nos primeiros dias pós-cirúrgicos [4–8]. Segundo Noll e colaboradores (2015), é fulcral o estabelecimento desta meta desde cedo, uma vez que existe uma correlação elevada entre a extensão às 4 semanas e a extensão às 12 semanas, pelo que um défice de extensão na fase inicial de recuperação pode comprometer o sucesso do processo de recuperação [9].
Por outro lado, a realização de atividades sem o ganho total de extensão total do joelho pode trazer diversas complicações para o indivíduo, nomeadamente a alteração da cinemática do joelho, a formação de aderências na cicatriz na região anterior deste, aumento do risco de  osteoartrite (OA) patelo-femural  e fémuro-tibial, e défice de perceção do estado de saúde [10–13].

Alterações da função da musculatura extensora do joelho.
O défice de extensão do joelho irá impossibilitar o aparelho extensor do joelho de produzir o máximo de força, tendo como consequência redução do torque de extensão. Embora a fraqueza muscular possa não estar diretamente relacionada com o défice de extensão, esta pode dever-se à dor por tendinopatia do rotuliano ou por OA [12].
Por outro lado, se o joelho não apresentar capacidade de realizar extensão total, assumindo uma posição de closed-pack position, e permanecer invés numa posição de flexo (loosed-pack poition permamente), irá colocar o tendão rotuliano em tensão constante, que com o avançar do tempo irá desenvolver patologias mais graves tendo repercussões futuras inerentes à qualidade de vida dos indivíduos.

Aumento do risco de desenvolver osteoartrite
O estudo de Shelbourne e colaboradores (2017) revela que a taxa de prevalência de desenvolvimento de OA moderada a grave, vinte anos após a reconstrução do LCA, foi de 28,6%, sendo que os autores identificaram como fatores significativos preditivos para o desenvolvimento de OA a longo prazo a idade mais avançada no momento da cirurgia, meniscectomia medial e a perda da extensão total do joelho. Concretamente, o défice de extensão do joelho vinte  anos após a cirurgia é um fator que aumenta 2 a 4 vezes  o risco de desenvolvimento de OA moderada a grave [14].
Outro estudo concluiu que a prevalência de OA a longo prazo em indivíduos com reconstrução do LCA é menor em sujeitos que recuperaram e  mantiveram a amplitude de movimento pré-lesão do joelho, independentemente da presença de lesão meniscal [15].
Neste seguimento, uma revisão sistemática realizada por Hart e colaboradores (2016) concluiu que os indivíduos pós-reconstrução do LCA sofrem alterações na cinemática do joelho operado durante a marcha (mais concretamente no plano sagital), quando comparado com o membro contralateral e com indivíduos saudáveis, o que potencialmente também pode contribuir para o desenvolvimento de OA [16]. Além disso, o padrão de marcha alterado em indivíduos intervencionados cirurgicamente vai promover adaptações posturais. O facto destes apresentarem défice de extensão do joelho necessária no fim da fase de balanço do ciclo da marcha irá estimular a que outras estruturas se adaptem a esta perda.

Défice de perceção do estado de saúde
Shelbourn e colaboradores (2009) concluíram no seu estudo que o défice de simetria na extensão dos joelhos (sendo esta diferença entre 3° e 5° de extensão e até perda de hiperextensão) afetou negativamente a perceção que os indivíduos tinham relação ao seu estado de saúde, usando como escalas a Modified Noyes e a Internacional Knee Documentation Committee (IKDC) [12].

Laxidão ligamentar vs Extensão precoce
Uma das questões relativas da realização de extensão ativa e passiva, sem qualquer restrição, imediatamente pós-reconstrução do LCA, está relacionada com a possibilidade do aumento da laxidão do neoligamento. Contudo, um estudo realizado por Isberg e colaboradores (2006) concluiu que a inclusão destes exercícios no protocolo de reabilitação não aumenta a laxidão do ligamento dois anos após a cirurgia [17].

Estratégias para a obtenção da extensão total do joelho
Caso o utente apresente dificuldade na realização da extensão máxima do joelho na primeira semana após a cirurgia deve começar a realizar um trabalho mais intensivo. [18]. Deste modo deve realizar o seguinte exercício: em  decúbito dorsal, apoiar o pé e o tornozelo numa toalha ou outro objeto que permita a elevação dos isquiotibiais e dos gémeos de forma a que o joelho possa ficar em extensão completa (Figura 1). Esta posição deve ser mantida durante 10 minutos e repetida entre 4 a 6 vezes por dia. Pode ainda ser adicionado um peso de 4/5kg na região distal da coxa/joelho de forma a promover um maior alongamento da cápsula posterior. Caso após a segunda semana a extensão completa ainda não tenha sido normalizada e o end‑feel do joelho seja elástico, deve-se adicionar mais 7-10kg ao peso anterior.









Figura 1
Outra estratégia referida na literatura nos casos em que se mantém défice de extensão na fase inicial, é a utilização de uma ortótese em extensão durante alguns períodos ao longo do dia. Um estudo realizado por Mikkelsen e colaboradores (2003) concluiu que o uso de uma ortótese em extensão durante, pelo menos, as primeiras três semanas pós-cirúrgicas é um método simples e fácil de normalizar a extensão total do joelho [19].
Existe ainda outra abordagem na posição de decúbito ventral, no entanto torna-se uma posição mais instável para o joelho e por conseguinte deve ser executada sob a orientação do Fisioterapeuta. A técnica é realizada com o utente em decúbito ventral com apoio da coxa sobre a marquesa e o joelho e perna fora da marquesa, sendo colocado pelo  Fisioterapeuta peso ao nível da tibio-társica (respeitando a carga tolerada pelo utente).

Autores: Fisioterapeuta Luis Nascimento e Fisioterapeuta Ivo Dimas

[1] Cosgarea AJ, Sebastianelli WJ, DeHaven KE. Prevention of Arthrofibrosis After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Using the Central Third Patellar Tendon Autograft. Am J Sports Med 1995;23:87–92. doi:10.1177/036354659502300115.
[2] Quelard B, Sonnery-Cottet B, Zayni R, Ogassawara R, Prost T, Chambat P. Preoperative Factors Correlating with Prolonged Range of Motion Deficit after Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Am J Sports Med 2010;38:2034–9. doi:10.1177/0363546510370198.
[3] Rosen MA, Jackson DW, Atwell EA. The efficacy of continuous passive motion in the rehabilitation of anterior cruciate ligament reconstructions. Am J Sports Med 1992;20:122–7. doi:10.1177/036354659202000205.
[4] Shelbourne KD, Wilckens JH, Mollabashy A, DeCarlo M. Arthrofibrosis in acute anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 1991;19:332–6. doi:10.1177/036354659101900402.
[5] Austin JC, Phornphutkul C, Wojtys EM. Loss of Knee Extension After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: Effects of Knee Position and Graft Tensioning. J Bone Jt Surg 2007;89:1565–74. doi:10.2106/JBJS.F.00370.
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[7]  Irrgang JJ, Harner CD. Loss of motion following knee ligament reconstruction. Sports Med 1995;19:150–9.
[8]  Wilk KE, Arrigo CA. Rehabilitation Principles of the Anterior Cruciate Ligament Reconstructed Knee: Twelve Steps for Successful Progression and Return to Play. Clin Sports Med 2017;36:189–232. doi:10.1016/j.csm.2016.08.012.
[9]  Noll S, Craig Garrison J, Bothwell J, Conway JE. Knee extension range of motion at 4 weeks is related to knee extension loss at 12 weeks after anterior cruciate ligament reconstruction. Orthop J Sport Med 2015;3:1–6. doi:10.1177/2325967115583632.
[10] Culvenor AG, H Lai CC, Gabbe BJ, Makdissi M, Collins NJ, Vicenzino B, et al. Patellofemoral osteoarthritis is prevalent and associated with worse symptoms and function after hamstring tendon autograft ACL reconstruction. Br J Sport Med 2014;48:435–9. doi:10.1136/bjsports-2013-092975.
[11] Neuman P, Kostogiannis I, Fridén T, Roos H, Dahlberg LE, Englund M. Patellofemoral osteoarthritis 15 years after anterior cruciate ligament injury – a prospective cohort study. Osteoarthr Cartil 2009;17:284–90. doi:10.1016/J.JOCA.2008.07.005.
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[13] Wilk KE, Macrina LC, Cain EL, Dugas JR, Andrews JR. Recent Advances in the Rehabilitation of Anterior Cruciate Ligament Injuries. J Orthop Sport Phys Ther 2012;42:153–71. doi:10.2519/jospt.2012.3741.
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[15] Shelbourne KD, Urch SE, Gray T, Freeman H. Loss of normal knee motion after anterior cruciate ligament reconstruction is associated with radiographic arthritic changes after surgery. Am J Sports Med 2012;40:108–13. doi:10.1177/0363546511423639.
[16] Hart HF, Culvenor AG, Collins NJ, Ackland DC, Cowan SM, Machotka Z, et al. Knee kinematics and joint moments during gait following anterior cruciate ligament reconstruction: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med 2016;50:597–612. doi:10.1136/bjsports-2015-094797.
[17] Isberg J, Faxén E, Brandsson S, Eriksson BI, Kärrholm J, Karlsson J. Early active extension after anterior cruciate ligament reconstruction does not result in increased laxity of the knee. Knee Surgery, Sport Traumatol Arthrosc 2006;14:1108–15. doi:10.1007/s00167-006-0138-2.
[18] Heckmann TP, Noyes FR, Barber-Westin SD. 11 - Rehabilitation of Primary and Revision Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. In: Noyes FR, Barber-Westin Rehabilitation, Clinical Outcomes (Second Edition) SDBT-NKDS, editors., Elsevier; 2017, p. 293–329. doi:https://doi.org/10.1016/B978-0-323-32903-3.00011-1.

[19] Mikkelsen C, Werner S, Cerulli G, Lorenzini M, Bergstrand G. Can a post-operative brace in slight hyperextension prevent extension deficit after anterior cruciate ligament reconstruction? A pospective randomised study. Knee Surgery, Sport Traumatol Arthrosc 2003;11:318–21. doi:10.1007/s00167-003-0406-3.

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