PUBALGIA: Diagnóstico ou Sintoma?

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Dentro do mundo desportivo ouvimos muitas vezes o termo “pubalgia”  e os receios que o termo envolve, prendem-se não só com  o diagnóstico difuso, mas também pelo duração prolongada dos tratamentos, afastando o atleta da atividade desportiva durante longos períodos, caso o diagnostico se confirme. Assim é importante definir que o termo de “Pubalgia”, não é mais do que uma referência à zona dolorosa (sintomatologia) e não à causa da sintomatologia, ou seja um diagnóstico. Desta forma torna-se imperativa a realização de um diagnóstico diferencial para poder tratar de forma eficaz esta patologia, uma vez que os exames complementares de diagnóstico, tais como a Ressonância Magnética, revelam uma alta prevalência de "achados anormais" em atletas sem sintomas, aumentando a complexidade em determinar o diagnóstico nessa área^[1].

A pubalgia é uma lesão comum que afeta maioritariamente atletas do sexo masculino envolvidos em desportos que requerem o uso especifico dos músculos abdominais inferiores e musculatura proximal da coxa (i.e. Futebol, hóquei no gelo, rugby) ^[2]. Apesar da elevada prevalência, a sua etiologia tem sido difícil de clarificar, tanto pela complexidade da anatomia local, como pelos diagnósticos diferenciais pouco específicos^{[3], [4]}. Contudo, o mecanismo lesional está normalmente relacionado com as exigências do movimento desportivo. Um estudo de Serner et al. em 2015, revelou que os mecanismos mais comuns incluíam: remate, mudança de direção, aceleração/desaceleração rápida, salto e corrida. Outros fatores de risco modificáveis ​​que têm sido associados a esta lesão incluem a diminuição da força dos adutores, diminuição da amplitude articular da articulação coxo-femural e a menor exposição a treino desportivo especifico^[5].

A sínfise púbica é uma articulação  não sinovial, estabilizada por 4 ligamentos e disco interpúbico fibrocartilagíneo^[6]. Esta vai atuar como um fulcro na região anterior da pélvis, relacionando-se intimamente com as estruturas implicadas no desencadear de pubalgia. Na região superficial as estruturas da parede abdominal são compostas pelos músculos obliquo externo e interno, o transverso do abdómen e a fáscia transversal. As fibras do reto abdominal, tendão conjunto (união do obliquo interno e transverso do abdómen) e obliquo externo convergem e formam a aponeurose púbica. Esta é confluente com a inserção proximal dos músculos adutor longo e grácil^{[7], [8]}. Durante a atividade desportiva o reto abdominal provoca flexão do tronco, comprime as vísceras e estabiliza a pélvis para o movimento da coxofemoral, com o adutor a estabilizar a região anterior da pélvis. No decorrer desta, existe uma elevada quantidade de forças na região anterior da pélvis, tendo como fulcro a sínfise púbica, pelo que a oposição de forças diretamente existentes entre o adutor longo e o reto abdominal pode ser um dos mecanismos de origem da pubalgia, sendo que quanto maior é a força muscular, maiores são as forças a que a pélvis é submetida, o que pode explicar a maior incidência em atletas^[2].

O conceito de pubalgia foi descrito pela primeira vez, em 1980 por “Gilmore’s”  aparecendo desde então uma panóplia de diferentes termos para descrever a mesma ocorrência^{[6], [7]}. Esta entidade foi chamada de diversas maneiras, utilizando termos como a pubalgia do atleta, osteíte púbica, síndrome da sínfise púbica, hérnia do desportista, entre outros.

Devido à confusão na terminologia e nomenclatura existiu a necessidade de definir uma nomenclatura universal, de forma a reduzir a confusão existente num tema por si só complicado e  permitir comparação entre diferentes estudos existentes. Para solucionar essa questão foi organizada a conferência de Doha em 2014, onde foi discutida a terminologia e definição/classificação de mecanismos na pubalgia^[3].

Durante a conferencia ficaram definidas as três principais categorias de pubalgia^[3]:

1.         Entidades clinicas definidas para pubalgia: Relacionada com Adutor, relacionada com Psoas-ilíaco, relacionada com a região inguinal e relacionada com a região púbica.
2.       Pubalgia relacionada com a articulação Coxofemor
3.       Outras causas de Pubalgia em atletas.

A respeito da pubalgia relacionada com a coxofemoral, o grupo reunido recomendou que o exame físico incluísse o teste de amplitude de movimento passiva e testes específicos para a articulação – FABER (flexão-abdução-rotação externa) e FADIR (Flexão-adução-rotação interna) – em todos os atletas com pubalgia^[3].

No terceiro aspeto e o mais abrangente ficou claro durante a conferência que existe uma grande extensão de causas para a pubalgia em atletas e que é necessária atenção às diferentes possibilidades, especialmente quando os sintomas não podem ser claramente classificados numa das entidades clinicas definidas^[3].

Com base na informação acima explanada é possível concluir que devido às diferentes causas multifatoriais responsáveis pelo desencadear da pubalgia esta não deve ser considerada como um diagnóstico, ao invés, devemos considerar esse surgimento de dor ao nível da púbis como um sintoma. Com uma avaliação física e historial bem definido pode verificar-se a causa da disfunção e trata-la de acordo com a evidencia cientifica adequada.

Referencias bibliográficas

[1]      S. Branci, K. Thorborg, B. H. Bech, M. Boesen, M. B. Nielsen, and P. Hölmich, “MRI findings in soccer players with long-standing adductor-related groin pain and asymptomatic controls,” Br. J. Sports Med., vol. 49, no. 10, pp. 681–691, 2015.

[2]      B. Cohen, D. Kleinhenz, J. Schiller, and R. Tabaddor, “Understanding Athletic Pubalgia: A Review.,” R. I. Med. J. (2013), vol. 99, no. 10, pp. 31–35, 2016.

[3]      A. Weir, P. Brukner, E. Delahunt, J. Ekstrand, D. Griffin, K. M. Khan, G. Lovell, W. C. Meyers, U. Muschaweck, J. Orchard, H. Paajanen, M. Philippon, G. Reboul, P. Robinson, A. G. Schache, E. Schilders, A. Serner, H. Silvers, K. Thorborg, T. Tyler, G. Verrall, R. J. De Vos, Z. Vuckovic, and P. Hölmich, “Doha agreement meeting on terminology and definitions in groin pain in athletes,” Br. J. Sports Med., vol. 49, no. 12, pp. 768–774, 2015.

[4]      O. Elattar, H. R. Choi, V. D. Dills, and B. Busconi, “Groin Injuries (Athletic Pubalgia) and Return to Play,” Sports Health, vol. 8, no. 4, pp. 313–323, 2016.

[5]      A. Serner, J. L. Tol, N. Jomaah, A. Weir, R. Whiteley, K. Thorborg, M. Robinson, and P. Hölmich, “Diagnosis of Acute Groin Injuries: A Prospective Study of 110 Athletes,” Am. J. Sports Med., vol. 43, no. 8, pp. 1857–1864, 2015.

[6]      J. R. Ross, R. M. Stone, and C. M. Larson, “Core Muscle Injury / Sports Hernia / Athletic Pubalgia , and Femoroacetabular Impingement,” Sport. Med Arthrosc Rev, vol. 23, no. 4, pp. 213–220, 2015.

[7]      C. M. Larson, “Sports Hernia/Athletic Pubalgia: Evaluation and Management,” Sports Health, vol. 6, no. 2, pp. 139–144, 2014.

[8]      N. Morley, T. Grant, K. Blount, and I. Omar, “Sonographic evaluation of athletic pubalgia,” Skeletal Radiol., vol. 45, no. 5, pp. 689–699, 2016.